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关于风湿性及类风湿性关节炎

风湿性及类风湿性关节炎的治疗药

1)治疗目标

风湿性及类风湿性关节炎的病因尚不清楚,因此尚无完全去除病因的对因治疗。甲氨蝶呤等抗风湿药物以及生物学制剂的应用,可以缓解患者病情,维持患者的QOL,成为了目前的治疗目标。

2)药物疗法

1-1非甾体类抗炎药(消炎镇痛药)

抑制引起炎症反应的前列腺素的产生,可以达到缓解关节疼痛和肿胀的效果。虽然不能控制疾病本身的进程 及骨与关节的破坏,但是服用该类药物后,可迅速缓解症状,对维持患者正常的生活有益。然而,长期服用本类药物,可出现胃溃疡、肾功能低下等副作用。为防止 该类副作用的发生,目前研究开发了许多新型药物。通常情况下,非甾体类抗炎药引起的溃疡,近半数的患者并无自觉症状,因此,建议应定期检查便潜血及胃镜检 查。

1-2.肾上腺皮质激素类药物

肾上腺皮质激素类药物刚被开发出来时,由于具有很强的抗炎作用,作为风湿性关节炎的特 效药被广泛应用,1950年该类药物的开发者和药物提纯者还获得了诺贝尔奖。然而,随之而来的各种副作用也被发现,现在,该类药物主要作为辅助疗法被应 用。一般服用量在5mg左右,通常是在早上服用,这是符合身体自然规律的。肾上腺皮质激素类药物可减少自身体内分泌肾上腺皮质激素的量,因此,不能按照自 己的判断随意增减药量。一定要遵从医嘱。

1-3.抗风湿药和免疫抑制剂

抗风湿药是指可以改善风湿性及类风湿性关节炎(RA)的免疫异常,阻止风湿性疾病发展,也叫改变病情抗风湿药。目前主要在发病3个月以内开始积极应用该类抗风湿药治疗。

抗风湿药的特点

1. 是风湿性及类风湿性关节炎治疗上不可缺少的药物。
2. 通常起效慢,药效持续时间长。
3. 存在有效和无效的病例。
4. 虽然完全治愈比较少见,但是可以延缓关节破坏的进程。
5. 药效降低时,可以考虑换药或与其他类药物合用。
6. 副作用根据药物的不同而异,有时会出现较严重的并发症,需要特别注意。

  • 布西拉明:属类似青霉胺的SH化合物,是由日本研制开发的药品。具有很好的药效,较少的副作用,多在发病早期时使用。
  • 柳氮磺吡啶:药效好,有早期使用即起效的病例。尤其在欧洲,和MTX同样,作为抗风湿治疗的标准药物被使用。
  • 甲氨蝶呤(MTX): 在美国属于标准治疗药。在日本,从1999年8月开始作为风湿性及类风湿性关节炎的治疗药物使用。美国一般平均用量为15mg,而在日本,由于副作用的原 因,通常限制每周使用量不超过8mg。MTX的药效比其他类抗风湿药起效快,长期使用药效增强。必须要注意的副作用是急性间质性肺炎和骨髓抑制,需定期检 查胸片和血常规。
  • 来氟米特:在日本是2003年4月审批通过的免疫抑制剂。在其他国家也有和甲氨蝶呤同等程度的或比甲氨蝶呤效果更好的报道。给药方法为初期每天早 上服药一次,每次100mg,连服3天,第4天后每天早上服药一次,每次20-10mg。欧美人体重偏高,如果和欧美人服用同药量则副作用较多,尤其是重 症间质性肺炎较为严重。
  • 他克莫司:在日本是2005年4月审批通过的药物。副作用主要有肾脏损害和糖耐量异常,较少出现肝损害,间质性肺炎的报道也较少,有和其他类抗风湿药不同的倾向。

其他类:现在很少使用,主要有以下几种。

金制剂:注射用金制剂和口服用金制剂。
青霉胺:
氯苯扎利:
咪唑立宾:
阿克他利:

1-4.生物学制剂
生 物制剂是指应用基因工程技术生产制造的药品(注射制剂)。目前,在日本,用于风湿性及类风湿性关节炎治疗的生物学制剂有4种:与肿瘤坏死因子(TNF)相 结合,抑制其作用的制剂有3种,分别为英利昔单抗、依那西普、阿达木单抗;还有一种是白介素-6受体拮抗剂tocilizumab,是白介素-6-受体的 单克隆抗体。

英利昔单抗是以抑制中和抗体产生为目的,需要和甲氨蝶呤(MTX)联合应用。通常在使用1-2周后,炎症反应(CRP等)有 所改善,关节疼痛和肿胀逐渐缓解。此外,也可以阻止骨质破坏的发展,预防关节变形。在症状缓解后即使停药也可维持较好的状态,也有达到接近痊愈状态的可能 性。给药方法为静脉注射(2小时),第二次为2周后,第三次为4周后,第4次以后则每间隔8周给药一次。

依那西普为皮下注射药,每周皮下注射2次。患者可练习后自己注射。可单独使用,也可与甲氨蝶呤联合应用,与甲氨蝶呤联合应用时药效增强。与英利昔单抗一样,具有预防关节破坏的效果。

阿达木单抗为皮下注射药,每2周给药一次,患者可练习后自己注射。与依那西普相同,可单独应用,也可与甲氨蝶呤联合应用,与甲氨蝶呤合用时药效增强。与英利昔单抗一样,具有预防关节破坏的效果。

白介素-6受体拮抗剂tocilizumab是静脉注射药,每次点滴时间为1小时,每4周点滴一次。不需与甲氨蝶呤合用。与英利昔单抗一样,具有预防关节破坏的效果。

这 些生物学制剂使用时需要注意其副作用,尤其要注意的副作用是感染症和过敏。其中结核最需特殊注意,结核菌素试验反应阳性或者有过结核病史的患者应同时服用 抗结核药,防止结核发生。此外,约有3%的患者出现肺炎。条件致病性感染日趋严重也成为了目前的主要问题。如出现咳嗽、发热等症状,须立即联系主治医师进 行胸部X光片检查。推荐接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。静脉注射偶可出现过敏性休克。皮下注射可见局部注射部位发红发痒现象,可与抗过敏药联合应用。生物学 制剂与其他以往的抗风湿药相比,较少出现脏器损害(血球减少、肝损害、肾损害等),较为安全。

遗憾的是,4种制剂的价格均较高,一般患者 (体重为34-67kg)一次使用英利昔单抗的费用为22万日元(个人负担30%约7万日元);依那西普一次注射的费用约15000日元,每月8次合计为 12万日元(个人负担30%约3.6万日元);阿达木单抗一次注射需7万日元,每月合计约14万日元(个人负担30%约4.2万日元);白介素-6受体拮 抗剂tocilizumab需根据体重计算用药量,每公斤体重给药8mg,50kg的患者给药400mg,需12万多日元(个人负担30%约4万日元)。 目前,高额的药费成为限制这些药品使用的主要问题。

介绍各生物学制剂的链接:

英利昔单抗: http://www.riumachi21.info/

依那西普: http://www.enbrel.jp/

阿达木单抗: http://chugai-pharm.jp/hc/ss/act/index.html

白介素-6受体拮抗剂tocilizumab: http://www.e-humira.jp/